All. A - FACSIMILE  DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
								
Inviare a:
     “Premio New York”
                  Istituto Italiano di Cultura
                  686 Park Avenue
                  New York – N.Y 10065
                  USA

Il/la sottoscritto/a ………………………………………nato/a   a ………… il…………… residente a ……… in via/piazza ……………… CAP…………Comune……..…… Provincia………………… chiede di essere ammesso/a a partecipare al programma di borse di studio “Premio New York” (VII edizione  2009-2010).

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
 
1.	di essere cittadino/a italiano/a;
2.	di autorizzare il trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 31/12/1996 n.675 e successive integrazioni;
3.	di avere una conoscenza  ……………… della lingua inglese*.

Allega, come previsto dal bando, la seguente documentazione:

a)	curriculum vitae firmato in quadruplice copia (in italiano e in inglese); 
b)	quattro lettere di presentazione;
c)	 n. …… CD  Windows compatibile e/o   n. …… DVD; 
d)	eventuale rassegna stampa relativa all'attività svolta (fino ad un massimo di 10 pagine); 
e)	progetto di lavoro in quadruplice copia (in italiano e in inglese);
f)	fotocopia di un documento d’identità valido.

Chiede che le eventuali comunicazioni relative al bando siano inviate al seguente indirizzo:

via/piazza
CAP
Comune
Provincia
telefono
cellulare
fax (facoltativo)
e-mail

data									firma

* Scegliere tra una delle seguenti opzioni: elementare, discreta, buona, ottima. Se di madrelingua inglese, indicare “madrelingua”. Se possedute, allegare alla domanda copie autenticate di eventuali certificazioni di conoscenza della lingua.